Hồ sơ bệnh án là gì?

Mỗi người bệnh khi đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh đều được lập một bộ hồ sơ bao gồm bệnh án và các tài liệu liên quan đến quá trình thăm khám, chăm sóc và điều trị.

Hồ sơ bệnh án được ghi chép đầy đủ, chính xác, có hệ thống không chỉ mang tính chất pháp lý mà còn giúp cho công tác chẩn đoán, điều trị, phòng bệnh, chăm sóc, nghiên cứu khoa học và đào tạo đạt kết quả cao. Vì vậy mỗi nhân viên y tế cần phải hiểu và thực hiện tốt việc sử dụng, ghi chép, bảo quản và lưu trữ hồ sơ bệnh án theo đúng quy định.

Vậy hồ sơ bệnh án là gì?

1. Định nghĩa

Hồ sơ bệnh án là tài liệu y học, y tế và pháp lý; mỗi người bệnh chỉ có một hồ sơ bệnh án trong mỗi lần khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Mỗi chuyên khoa khác nhau có mẫu bệnh án khác nhau: bệnh án nội khoa, bệnh án ngoại khoa, bệnh án sản khoa, bệnh án nhi khoa…

Hồ sơ bệnh án tiếng anh là gì? Trong tiếng anh, hồ sơ bệnh án có nghĩa là Medical Record (hiểu ngắn gọn là các giấy tờ có liên quan đến tình hình bệnh tật của người bệnh do các cán bộ y tế theo dõi và ghi chép).

Cùng với sự phát triển của công nghệ nói chung, sự hoàn thiện cơ sở pháp lý về ứng dụng công nghệ thông tin trong đời sống xã hội, Bộ trưởng Bộ Y tế đã ban hành Thông tư số 46/2018/TT-BYT quy định hồ sơ bệnh án điện tử. Do đó, hồ sơ bệnh án hiện nay có thể trình bày bằng hai cách: hồ sơ bệnh án bằng giấy và hồ sơ bệnh án điện tử.

2. Hồ sơ bệnh án và các tài liệu liên quan

Một bộ hồ sơ bệnh án có thể bao gồm các giấy tờ sau:

1. Bệnh án của người bệnh

2. Các giấy tờ lâm sàng

• Phiếu theo dõi
• Phiếu chăm sóc
• Phiếu theo dõi và chăm sóc
• Phiếu theo dõi truyền dịch
• Phiếu thử phản ứng
• Phiếu khám chuyên khoa
• Biên bản hội chẩn
• Giấy duyệt
• Giấy chuyển viện
• Biên bản nhận xét tử vong
• …

3. Các giấy tờ cận lâm sàng

• Giấy xét nghiệm các loại
• Giấy chụp X-quang
• Giấy siêu âm
• Giấy điện tim
• …

3. Quy định chung về lập hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án phải được lập ngay sau khi có quyết định của bác sĩ cho người bệnh vào viện điều trị.

• Đối với người bệnh cấp cứu: Hồ sơ bệnh án phải được hoàn tất trước 24h và có đủ các xét nghiệm cần thiết.
• Đối với người bệnh không thuộc diện cấp cứu: Hồ sơ bệnh án phải được hoàn tất trước 36h.

Chỉ được ghi vào hồ sơ bệnh án những công việc do chính mình thực hiện.

Các thông số, chỉ số theo người bệnh, các kết quả xét nghiệm phải ghi trung thực, cụ thể và rõ ràng.

Chữ viết trong hồ sơ phải rõ ràng, không tẩy xóa, dễ đọc, dễ hiểu và có đầy đủ thông tin cần thiết thu thập được.

Người bệnh đặc biệt, người bệnh cần chăm sóc cấp 1 phải có phiếu theo dõi riêng và được ghi chép liên tục trong 24h.

Trong trường hợp người bệnh phải mổ hoặc làm các thủ thuật có nguy cơ đe dọa tính mạng, chúng ta cần phải có giấy cam đoan có chữ ký của bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân để lưu vào hồ sơ bệnh án.

Nếu người bệnh từ chối điều trị hoặc chăm sóc, cán bộ y tế phải ghi rõ lý do và có chữ ký của bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân.

4. Tầm quan trọng của hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án không đơn thuần là một nơi lưu trữ thông tin của bệnh nhân mà những bộ hồ sơ này còn có rất nhiều vai trò quan trọng sau đây:

• Là phương tiện để ghi chép diễn tiến bệnh, quá trình điều trị, chăm sóc người bệnh trong thời gian người bệnh nằm viện
• Cung cấp chẩn đoán bệnh và nguyên nhân gây bệnh
• Giúp điều dưỡng lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân
• Làm cơ sở cho công tác thống kê, đào tạo và nghiên cứu
• Đánh giá tinh thần trách nhiệm, chất lượng điều trị và khả năng của các cán bộ y tế
• Theo dõi vấn đề hành chính và pháp lý

Qua bài viết này, Y360 đã chia sẻ đến quý đồng nghiệp những thông tin cơ bản nhất về hồ sơ bệnh án, quy định chung khi làm hồ sơ bệnh án và mục đích lập hồ sơ bệnh án. Mời quý đồng nghiệp đón đọc những bài viết tiếp theo trên của Y360 để tìm hiểu rõ hơn về các vấn đề liên quan trong quá trình thực hành.

Y360 | Nguyễn Thị Yến Nhi

Tài liệu tham khảo

Luật khám bệnh, chữa bệnh 2009. (Luật số 40/2009/QH12 của Quốc hội: LUẬT KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH (chinhphu.vn))